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企業展示申込フォーム

このページは日本病院薬剤師会東北ブロック第15回学術大会 企業展示申込フォームです。
本会協賛趣意書をご確認の上、お申し込みをお願い申し上げます。

申込締切日: 2026年3月13日(金)

    展示項目 必須

    希望小間数 必須

    「6小間以上」の場合は画面最下部の備考欄に希望小間数も入力ください

    電気利用 必須

    希望電力量

    必須ボルト アンペア を予定

    もしも200ボルト電源など動力電源工事をご希望の場合は、備考欄にその旨を書き入れてください。

    展示予定内容記入欄 必須

    搬入搬出用エレベーター扉のサイズ(高さ2.1m・幅1.6m)や積載重量(2,000kg)を超える展示物はご遠慮下さい。

    貴社情報をご入力ください。

    貴社名 必須

    部課名

    ご担当者名 必須

    E-mail 必須

    「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが運営事務局にご連絡ください。

    郵便番号 必須

    ご住所 必須

    電話番号 必須

    緊急時にご連絡がつく電話番号を入力してください。

    携帯電話

    請求書宛名 必須

    ご請求書はPDFデータをご登録いただいたメールアドレス宛にお送りいたします。
    郵送希望、請求書送付先の変更希望は下記「備考欄」にご入力ください。

    備考

    入力内容確認

    以下の内容でよろしいですか?よろしければ「送信」をクリックしてください。
    送信完了画面に切り替わるまで送信は完了しません。

    展示項目 必須

    希望小間数 必須

    電気利用 必須

    希望電力量

    必須ボルト アンペア を予定

    貴社名 必須

    部課名

    ご担当者名 必須

    E-mail 必須

    郵便番号 必須

    ご住所 必須

    電話番号 必須

    携帯電話

    請求書宛名 必須

    備考

    「送信」をクリック後、時間がかかる場合がありますが、画面を閉じたり他のページに移動せず、送信完了画面に切り替わるまでそのままお待ちください。


    送信完了

    送信が完了しました。ありがとうございました。